Основные принципы интрамедуллярного стержня
1. История интрамедуллярного стержня.
В 1910 году алюминиевые интрамедуллярные стержни Лилиенталя были использованы для лечения переломов диафиза бедренной кости.
В 1913 году Шоне использовал серебряные интрамедуллярные гвозди для лечения переломов предплечья.
Кунчер (1900-1972) внес большой вклад в интрамедуллярную фиксацию гвоздей.
1960-е и 1970-е годы были периодом бурного развития интрамедуллярных гвоздей.
моя страна использует их в больших количествах с 1990-х годов.
2. Открытая репозиция и закрытая репозиция.
1. Переломы конечностей можно вправить хирургическим путем под визуальным контролем или закрыть под рентгенологическим контролем.
2. Время заживления перелома при открытой репозиции относительно велико, интраоперационное кровотечение больше, а открытая репозиция еще больше нарушает кровоснабжение конца перелома.
3. Рекомендуется максимально использовать закрытую репозицию. Можно использовать редуктор тяги или сделать небольшой надрез в плоскости перелома, чтобы поддеть и вправить его, тем самым сводя к минимуму помехи кровоснабжению конца перелома.
4. При неэффективности закрытой репозиции, переворачивании или прокалывании окружающих тканей костных фрагментов, а также при крупных смещенных фрагментах перелома можно использовать хирургическую открытую репозицию.
1. Способ внутренней фиксации интрамедуллярным стержнем – симметричная центральная внутренняя шиновая фиксация.
2. Фиксация перелома интрамедуллярным стержнем является фиксацией, распределяющей напряжение, а не экранирующей его, что способствует формированию мозоли.
3. Центральная фиксация теоретически превосходит кортикальную внешнюю фиксацию, что позволяет уменьшить силу плеча, снизить частоту вальгусного угла и нарушений внутренней фиксации.
4. Интрамедуллярная фиксация гвоздями является основой для закрытой репозиции или ограниченной открытой репозиции.
4.Преимущества интрамедуллярных стержней
1. Меньше осложнений
2. Расширенный объем хирургических показаний.
3. Прочная фиксация
4. Ранняя тренировка функций суставов.
5. Ранняя нагрузка на ногу
6. Может использоваться в сочетании с другими видами внутренней фиксации.
Основные типы и методы
1. Запирающиеся и незапирающиеся интрамедуллярные стержни.
2. Интрамедуллярные стержни с динамической и статической блокировкой.
3. Методы медуллярного расширения и немедуллярной фиксации.
4. Открытые и закрытые методы фиксации.
Взаимосвязанные и невзаимосвязанные
Обычные интрамедуллярные стержни обладают плохой осевой стабильностью и относительно низкой прочностью на скручивание, но обладают определенной эластичностью и могут восстанавливаться после деформации, вызывая лишь небольшое внутрикостное скольжение.
Блокирующие интрамедуллярные стержни обладают лучшим антиротационным и антикомпрессионным эффектом, хорошей стабильностью фиксации и соответствуют принципу биологической фиксации. Они широко используются в длинных костях конечностей. Особенно при многосегментных и оскольчатых переломах они обладают большей стабильностью, чем обычные интрамедуллярные стержни.
Динамизация статической фиксации
Статические фиксирующие интрамедуллярные стержни производят очень слабую маскировку напряжения и в настоящее время в основном рекомендуются для нестандартного действия динамизации.
При переломах, которые не зажили через 6–8 месяцев после операции, обычно используется костная пластика in situ или замена расширенных интрамедуллярных стержней с динамизацией.
Динамизация может использоваться как средство ускорения заживления переломов. Это не рекомендуется в рутинном порядке, поскольку может привести к укорочению конечностей и ротационной деформации.
Расширение костного мозга и некостномозговое расширение
Расширение костного мозга позволяет вводить интрамедуллярные стержни большего диаметра и большей прочности, что способствует раннему функциональному обучению и снижает вероятность поломки гвоздей.
Расширение костного мозга может привести к образованию большого количества костных остатков с остеоиндуктивным эффектом, что способствует заживлению переломов.
Расширение костного мозга нарушает кровоснабжение питательных сосудов и эндостальной оболочки, но кровеносные сосуды могут регенерировать вдоль полости интрамедуллярных стержней. Расширение костного мозга также может улучшить кровообращение в окружающих мягких тканях мышц, тем самым способствуя заживлению переломов.
Расширение костного мозга относительно увеличивает вероятность инфекции и эмболии, поэтому его следует использовать с осторожностью при открытых переломах, множественных и сложных травмах.
Преимущества медуллярного расширения
① После медуллярного расширения площадь контакта интрамедуллярного стержня с костью увеличивается, что повышает стабильность фиксации.
② После медуллярного расширения можно использовать интрамедуллярный стержень большего диаметра, что увеличивает прочность интрамедуллярного стержня и снижает вероятность поломки гвоздя.
③ Костные остатки после расширения мозгового вещества могут вызвать образование новой кости, что способствует заживлению переломов.
По сравнению с интрамедуллярными стержнями с медуллярным расширением нерасширяемые интрамедуллярные стержни имеют следующие преимущества:
① Сокращение времени операции и уменьшение кровотечения.
② Меньшее вмешательство в эндостальный кровоток при тяжелых повреждениях мягких тканей.
Плечевой блокирующий интрамедуллярный стержень
Показания к использованию плечевых гвоздей
Показаниями к использованию интрамедуллярных стержней в плечевой кости при лечении переломов диафиза плечевой кости являются: переломы с повреждением сосудов и нервов, множественные травмы, нестабильные переломы, патологические переломы и переломы проксимального отдела плечевой кости.
Диапазон фиксации составляет от 2 см ниже головки плечевой кости до 3 см выше локтевой ямки. Вы можете зафиксировать его от плеча с помощью антеградного интрамедуллярного стержня или от локтя с помощью ретроградного стержня.
Характеристики плечевых ногтей
Хирургические методы фиксации переломов диафиза плечевой кости в основном включают фиксацию пластиной и интрамедуллярную фиксацию гвоздями.
Фиксация пластины обладает сильными противоротационными и противоизгибающими свойствами и прочно фиксируется, однако хирургическая травма велика, вероятность заражения высока, а лучевой нерв легко повредить.
Современные плечевые блокирующие и самоконтрящиеся стержни преодолевают недостатки обычных интрамедуллярных стержней, такие как осевая нестабильность, плохой контроль ротации и необходимость дополнительной фиксации, благодаря чему перелом прочно фиксируется, кровопотеря небольшая, отслоение мягких тканей меньше, а костномозговое расширение эквивалентно местной трансплантации кости, нагрузка распределяется равномерно, мозоль появляется раньше, а функциональные упражнения можно начинать после операции.
Бедренный блокирующий интрамедуллярный стержень
Показания к введению бедренных блокирующих гвоздей
Все виды переломов на 2 см ниже вертельного позвонка и более 9 см от коленного сустава.
Старые переломы средней части диафиза бедренной кости.
Пациенты с неудачной внутренней фиксацией пластиной.
Особенности бедренного блокировочного гвоздя
Механические преимущества
Силовое плечо бедренного блокирующего интрамедуллярного стержня для фиксации переломов длиннее, чем у стальных пластин, и сила равномерно распределяется по центральной оси всей кости, которую нелегко согнуть и деформировать.
Стопорные гвозди на обоих концах интрамедуллярного стержня формируют целостную кость сверху вниз, а фиксирующие гвозди на дистальном конце могут уменьшить силу крутящего момента интрамедуллярного стержня в кости, предотвратить укорочение и ротацию, а также достичь максимальной стабильности и прочности для фиксации перелома.
Гамма-блокирующий интрамедуллярный стержень
Гамма-ногти показания
Применимо к различным типам околовертельных переломов, особенно подвертельных переломов.
Показания к наращиванию гамма-гвоздя (реконструкционного гвоздя)
высокие подвертельные переломы, вертельные в сочетании с переломами диафиза бедренной кости.
Преимущества Гамма-гвоздя
Разработанный путем сочетания скользящего винта тазобедренного сустава с технологией интрамедуллярных стержней, основной стержень находится ближе к внутренней части костномозговой полости, чем динамическая пластина бедра, поэтому стержень Gamma переносит вес пациента ближе к пяточной кости бедренной кости, чем динамическая пластина бедра, увеличивая механическую прочность имплантата. При подвертельных переломах, сопровождающихся раздроблением медиального кортикального слоя, гамма-стержень позволяет избежать необходимости реконструкции анатомии перелома, поэтому он полезен при межвертельных переломах или подвертельных переломах.
Ретроградный интрамедуллярный бедренный стержень
Показания к ретроградному бедренному стержню
В основном используется при надмыщелковых переломах бедренной кости, включая надмыщелковые оскольчатые переломы и межмыщелковые оскольчатые переломы типа «T» и «Y», затрагивающие суставную поверхность.
Его также можно использовать при переломах бедренной кости ниже перешейка бедренной кости.
Переломы диафиза бедренной кости, надмыщелковые бедренные и межмыщелковые переломы в пределах 20 см от коленного сустава.
Те, у кого не удалась фиксация пластины.
Характеристики ретроградного бедренного штифта
Надмыщелковый перелом бедренной кости представляет собой серьезный перелом с затруднением, во-первых, репозиции и, во-вторых, прочной внутренней фиксации. Существует высокая частота таких осложнений, как несращение переломов и замедленное заживление.
Ретроградный интрамедуллярный стержень с блокировкой является широко используемым в последние годы методом лечения перелома дистального отдела бедренной кости, который обладает хорошей механической стабильностью, позволяет эффективно контролировать смещение кзади и ротационное смещение дистального конца перелома и помогает в раннем движении сустава.
Надмыщелковый комбинированный перелом ножки бедренной кости фиксируют удлиненным надмыщелковым интрамедуллярным стержнем, что решает задачу, которую трудно решить блокирующим интрамедуллярным стержнем бедренной кости. Инструмент прост в эксплуатации, точен в позиционировании, надежен в фиксации, и пациент может выполнять функциональные упражнения на колено сразу после операции.
Интрамедуллярные стержни с блокировкой большеберцовой кости
Показания к установке гвоздей на большеберцовой кости
Стабильные переломы средней 1/3 большеберцовой кости: поперечные переломы, короткие косые переломы, ложные суставы.
Нестабильные переломы в пределах 60% длины средней большеберцовой кости: переломы вблизи метафиза, длинные спиральные переломы, сегментарные переломы, оскольчатые переломы, переломы с дефектами кости.
Характеристики гвоздей большеберцовой кости
Блокирующие интрамедуллярные стержни большеберцовой кости чаще всего используются при переломах средней части большеберцовой кости.
Хотя его также можно использовать при переломах проксимального и дистального отдела большеберцовой кости, уровень осложнений выше, чаще возникает неправильное сращение, конец перелома смещается на ≥1 см в 1/2 случаев и 1/4 случаев фиксации не удается.
В литературе сообщается о лучших результатах перелома дистального отдела большеберцовой кости, чем перелома проксимального отдела большеберцовой кости после рутинной фиксации малоберцовой кости.
Хирургические методы
Предоперационная подготовка специального оборудования
Ортопедическая кровать (вытяжная кровать) или стандартная рентгеноскопическая хирургическая кровать; ретрактор; усилитель изображения.
Правильный выбор длины интрамедуллярного стержня для предоперационного эндопротеза
Рентгенограмма
измерение длины контралатеральной конечности
Диаметр интрамедуллярного стержня
ширина рентгеновского перешейка
Интрамедуллярное измерение длины ногтя
1. Определение прозрачной линейки под машиной С-дуги.
Дистальный и проксимальный концы кости находились на средней линии луча; линейка располагалась параллельно диафизу.
2. Измерение длины по маркировке поверхности тела.
Бедренная кость: кончик большого вертела → латеральная часть коленного сустава или верхний полюс надколенника; большеберцовая кость: медиально-латеральная область колена → передняя поверхность голеностопного сустава при тыльном сгибании стопы.
Техника интрамедуллярного введения стержня – подход к точке входа
Продольная ось костномозговой полости по прямой.
Не слишком близко к точке входа
Подходящая длина: расширенная – длинная; нерасширенный - короткий
(Косвенное подтверждение точки входа; расширение пульпы не требуется, защита мягких тканей не требуется)
Параллельная бедренная интрамедуллярная точка входа стержня
Подготовка точки входа для параллельного бедренного интрамедуллярного стержня
Сгибание и приведение бедра
Продольный разрез проксимальнее большого вертела.
Не слишком далеко назад
Размещение направляющего штифта
Установка мягкотканного щитка
Ретроградная бедренная интрамедуллярная точка входа стержня
Сгибание колена на 30°
Длинная ось направляющего спица направлена в том же направлении, что и костномозговая полость дистального отдела ножки бедренной кости.
Введение спицы Киршнера в дистальный отдел бедренной кости через связку надколенника через защитную гильзу: ортогонально - середина межмыщелковой ямки бедренной кости; латеральная - линия Блюменсаата
Начальная точка ПКЛ без травм
Параллельная точка входа интрамедуллярного стержня большеберцовой кости.
По средней линии костномозговой полости
Передний край плато большеберцовой кости
Как можно выше, не повреждая плато
Максимальное сгибание колена
Разрез бугристости большеберцовой кости – нижнего полюса надколенника по ходу костномозгового канала.
Вскрывают костномозговую полость: направляющий штифт под углом 15° к сагиттальной плоскости продольной оси ножки большеберцовой кости.
Положение усилителя изображения
Методы костного мозга
Снижение с электроприводом
свежие переломы
Ручное уменьшение
старый перелом с псевдоартрозом, склерозом в костномозговой полости
Отсутствие жгута при надувании
Кровообращение – лучший охлаждающий агент
Техники репозиционирования
Параллельный бедренный интрамедуллярный стержень
Причины затруднений при восстановлении переломов бедренной кости
Толстая повязка из мягких тканей не обеспечивает прямого доступа к кости.
Точку входа иглы невозможно визуализировать напрямую.
Приведение тазобедренного сустава → натяжение подвздошной фасции → укорочение перелома
Репозиция перелома большеберцовой кости
Манипуляция
Преимущественно подкожно и легко пальпируется.
Стабилизированный перелом – средний или дистальный перелом типа А и В.
Косые переломы – перебор
Интрамедуллярные гвозди → инструменты для смещения
Дополнительные меры по сокращению
Щипцы для точечного сокращения
голень; чрескожное или раневое применение
Большие ретракторы (брекеты)
замедленное сокращение; укорочение конечностей
Временные винты Шанца
① Бедренная кость, большеберцовая кость
② Как можно ближе к линии перелома
③ Однокортикальное использование при проксимальном переломе
④Используйте универсальный патрон с Т-образной рукояткой для облегчения маневрирования.
Поллерный гвоздь
①Метафизарный перелом (коррекция силовой линии, стабилизация реставрации, восстановление операции)
② косой перелом дистального отдела большеберцовой или бедренной кости (напряжение сдвига → давление)
③ Плохо расположенные интрамедуллярные стержни входят в старый костномозговой канал во время вторичной операции.
④ Плохая точка входа, плохое совмещение проксимального перелома (винт расположен перпендикулярно возможному смещению эндоплантата).
Очень широкий жгут
① большеберцовая кость
② дополнено тягой или втягивающим устройством
③ Используйте с осторожностью при тяжелых травмах мягких тканей.
④ Будьте кратки
⑤ Запретить медуллярное расширение в надутом состоянии.
Последовательность фиксации гвоздя: дистально, затем проксимально
Преимущества
легкость отбрасывания, сжатия переломов; устранение разделения; операции сокращения.
Техники редукции при операциях с задержкой и несращением
Проблемы, с которыми можно столкнуться при отсроченной операции
Осевая деформация (укорочение, ангуляция и/или смещение)
Рост грануляционной ткани
Ранние костные струпья
Склероз переломов с закрытием костномозговой полости
Остеопороз
Возможные интраоперационные проблемы
Отклонение расширителя и интрамедуллярного стержня → интрамедуллярное проникновение стержня в кору
Угловая деформация → ретрактор
Вывих отсеченных концов → Ноготь Поллера, фиксация пластиной
Методы предотвращения аномальных силовых линий
Проксимально – правильная точка входа
Дистально - интрамедуллярный стержень в центре костномозговой полости.
Осложнения интрамедуллярного введения гвоздей
★Инфекция
★Повреждение нервов
★Искаженное заживление переломов.
★Медицинские переломы
Наружная ротация, торсия, вальгус, внутренняя ротация, ангуляция.
★Боль в соседних суставах
★Жировая эмболия
★Гетеротопическое окостенение
★Легочная эмболия
★Повторный перелом
★Тромбоз
★Жесткость суставов
★Несращение перелома, несращение кости
★Сбой внутренней фиксации
★Укорочение конечностей
★Другое
Осложнения - Инфекция
1. Ранее открытые переломы считались противопоказанием к интрамедуллярному штифту.
2. Частота послеоперационной инфекции при открытых переломах зависит от статуса повреждения мягких тканей и контаминации.
Частота инфекции после открытого перелома зависит от состояния повреждения и загрязнения мягких тканей, а также от способа лечения мягких тканей.
3. Более тонкие интрамедуллярные ногти увеличивают вероятность заражения; фиксация нерасширенных блокирующих интрамедуллярных стержней относительно плохая, концы костей имеют
Нерасширенная блокирующая интрамедуллярная фиксация стержня относительно плохая, наблюдается микроскопическое перемещение сломанного конца кости, а также остаточная полость, в которой легко размножаться бактериям.
4. Использование расширенной и ограниченной расширенной медуллярной фиксации не только повышает стабильность перелома, но и позволяет избежать образования мертвого пространства.
Синдром жировой эмболии
1. Частота ФЭС при переломах длинных трубчатых костей составляет от 0,5% до 2%.
2. Расширение мозгового слоя и его нерасширение не оказывают существенного влияния на легочную вентиляцию.
3. При расширении мозгового вещества следует осторожно разминать, избегая слишком больших усилий и грубых действий.
4. Текущий диагноз СФЭ по-прежнему основывается на критериях, предложенных Гурдом в 1974 году, а лечение после постановки диагноза отодвигает лучшее время для лечения и может иметь серьезные последствия.
Замедленное заживление переломов и несращение костей.
Различные факторы влияют на заживление переломов после интрамедуллярной фиксации стержнями, и причины можно проанализировать следующим образом.
1.мягкие ткани, внедренные в конец перелома
2. Разделение концов поперечного перелома.
3. Пожилой возраст пациента
4. Открытый перелом, серьезное повреждение мягких тканей, серьезный местный гемодиализ или инфекция.
5. Плохая интрамедуллярная фиксация стержня.
6. Комбинированный сахарный диабет или другие чахоточные заболевания.
Медицинские переломы
Медикаментозные переломы – это в основном вторичные переломы, вызванные неправильными манипуляциями во время интрамедуллярной фиксации стержнями.
Во время операции следует обратить внимание на
1. Неправильный выбор точки входа стержня может привести к перелому проксимального отдела.
2. Не нажимайте с силой на расширение мозгового вещества.
3. Вход расширения пульпы должен быть в том же направлении, что и направление введения стержня.
4. Не применяйте силу при введении интрамедуллярных стержней в дистальный конец.
Боль в соседних суставах
1. Установка интрамедуллярного стержня затрагивает мягкие ткани и даже капсулу сустава вблизи как минимум 1 сустава.
2. Плато большеберцовой кости соединяется с передним краем медиального мениска поперечной связкой колена и до этого места образует безопасную зону над бугристостью большеберцовой кости. Если точка стержня расположена слишком близко к вершине или диаметр интрамедуллярного стержня слишком велик, это может привести к повреждению внутрисуставных структур, что приведет к послеоперационной боли в колене.
3. Проксимальное выпячивание интрамедуллярного стержня и гетеротопическая оссификация являются основными причинами боли в бедре после операции на бедренном интрамедуллярном стержне.
4. Проксимальное выпячивание интрамедуллярных стержней, раздражение проксимального блокирующего стержня и повреждение вращательной манжеты являются основными причинами боли в плече после интрамедуллярного введения стержня в плечевой кости.
