Переломы ключицы: диагностика, классификация, лечение и восстановление

Ключевые выводы

• Средняя треть, или диафиз, является наиболее частым местом перелома ключицы.

• Типичные симптомы включают боль, отек, синяки, болезненность и затруднения при движении руки.

• Обычные рентгеновские снимки являются основным визуализирующим тестом; КТ может использоваться в сложных, медиальных или предоперационных случаях.

• Большинство переломов с минимальным смещением лечат с помощью слинга, последующей визуализации и постепенной реабилитации.

• Открытые переломы, угроза повреждения кожи, сосудисто-нервные повреждения, нестабильность плечевого пояса и отдельные смещенные или нестабильные переломы могут потребовать хирургического вмешательства.

• Фиксация пластиной и интрамедуллярная фиксация могут обеспечить хорошие результаты при некоторых диафизарных переломах у взрослых, но каждая из них имеет свои преимущества и риски.

• Восстановление зависит от возраста, характера переломов, метода лечения, курения и признаков заживления костей.

Что такое перелом ключицы?

Ключица представляет собой кость S-образной формы, которая соединяет грудину в центре грудной клетки с лопаткой в ​​плече. Он действует как структурное связующее звено между туловищем и верхней конечностью, помогая защитить нервы и кровеносные сосуды, проходящие под ним.

Перелом ключицы происходит, когда сила превышает прочность кости. Общие механизмы включают падение прямо на плечо, падение на вытянутую руку, столкновение во время контактных видов спорта, а также травму, вызванную велосипедом или автомобилем. У молодых пациентов эти травмы часто возникают в результате спортивных или дорожно-транспортных происшествий. У пожилых людей может быть достаточно падения с меньшей энергией, особенно когда качество кости ухудшается.

Переломы ключицы составляют примерно от 3% до 5% переломов у взрослых. Распределение часто описывается как бимодальное: один пик приходится на подростков и молодых людей, а другой – на пожилых людей.

Симптомы перелома ключицы

Симптомы зависят от места и тяжести травмы, но обычно включают в себя:

• Немедленная боль в ключице после травмы

• Отек, синяки и локализованная болезненность.

• Боль при подъеме или перемещении пораженной руки.

• Видимый выступ, ступенька или изменение контура плеча

• Ощущение скрежетания или движения в месте перелома.

• Тенденция поддерживать травмированную руку противоположной рукой.

Предупреждающие знаки, требующие срочной оценки

Срочная медицинская оценка важна, когда кожа повреждена или плотно натянута острым фрагментом; кисть или рука становятся бледными, холодными, слабыми или онемевшими; дыхание затруднено; присутствует боль в груди; или травма последовала за высокоэнергетической травмой. Эти данные могут указывать на открытый перелом или связанное с ним повреждение легких, грудной стенки, нервов или кровеносных сосудов.

Как диагностируется перелом ключицы?

Диагностика начинается с сбора анамнеза травм и физического осмотра. Врач оценивает место болезненности, видимую деформацию, состояние кожи, движение плеча, а также кровообращение и нервную функцию пораженной руки. При высокоэнергетических травмах также требуют тщательной оценки грудная клетка, шея, лопатка и другие части плечевого пояса.

рентген

Обычные рентгенограммы являются стандартным визуализирующим тестом первой линии. Они подтверждают местоположение перелома и помогают показать смещение, ангуляцию, укорочение и измельчение. Рентгенограммы в вертикальном положении могут демонстрировать большее смещение, чем снимки, сделанные у лежачего пациента, особенно при переломах средней диафиза ключицы.

КТ и другие методы визуализации

Компьютерная томография может быть полезна, когда перелом затрагивает медиальную часть ключицы или грудино-ключичный сустав, когда характер перелома сложный, когда подозреваются сопутствующие травмы плечевого пояса или когда требуется более детальное предоперационное планирование. Дополнительные методы визуализации выбираются в соответствии с предполагаемыми сопутствующими травмами, а не используются рутинно при каждом переломе ключицы.

Типы и классификации переломов ключицы

Наиболее практичным первым шагом является классификация перелома ключицы по локализации:

Общие системы классификации

По системе Оллмана переломы ключицы подразделяются на травмы средней трети, дистальной трети и медиальной трети. Более подробные системы включают классификацию Нира для переломов дистального отдела ключицы, классификацию Робинсона или Эдинбурга и классификацию AO/OTA. Эти системы описывают такие факторы, как расположение, смещение, измельчение, поражение суставов и стабильность связок.

Классификационное название само по себе не определяет лечение. Врач также должен учитывать состояние кожи и мягких тканей, сосудисто-нервный статус, сопутствующие травмы, возраст пациента, состояние здоровья, род занятий, уровень активности и предпочтения в лечении.

Неоперативное лечение переломов ключицы

Большинство изолированных переломов ключицы лечатся без хирургического вмешательства, особенно когда сращение является приемлемым и ожидается, что перелом останется стабильным. Обычно предпочтительнее использовать простой ремень для рук, чем корсет в форме восьмерки, поскольку его легче надевать и зачастую он более удобен.

Неоперативное лечение может включать:

• Иммобилизация ремня для комфорта и защиты.

• Лечение боли под руководством медицинского работника

• Регулярное клиническое и рентгенологическое наблюдение.

• Раннее движение локтя, запястья и кисти

• Прогрессивное движение плеча, когда позволяют боль и стабильность перелома.

• Усиление после клинических и рентгенологических признаков заживления.

Преимущества консервативного лечения включают отсутствие разреза, анестезии, риска заражения и проблем, связанных с имплантатами. Возможные недостатки включают стойкую деформацию, задержку сращения, несращение, неправильное сращение и более медленное раннее возвращение к тяжелой работе или спорту при некоторых переломах со смещением.

Простая повязка на руку обычно используется для комфорта и защиты во время раннего консервативного лечения.

Когда перелом ключицы требует хирургического вмешательства?

Хирургическое вмешательство не требуется при каждом переломе ключицы со смещением, и ни одно измерение не должно использоваться изолированно. Лечение должно быть индивидуализированным путем совместного принятия решений пациентом и лечащим хирургом.

Хирургическое лечение может быть рекомендовано или настоятельно рассмотрено при наличии:

• Открытый перелом

• Повреждение кожи или сильное натяжение над фрагментом перелома.

• Сопутствующее повреждение кровеносных сосудов или нервов

• Нестабильный плечевой пояс или выбранная модель множественных травм.

• Выраженное смещение, укорочение или раздробление при переломе средней диафиза у взрослых.

• Нестабильный перелом дистального отдела ключицы со смещением с разрывом клювовидно-ключичного связочного комплекса.

• Симптоматическое несращение или неправильное сращение

• Необходимость восстановить равновесие и стабильность после рассмотрения рода деятельности, спорта, общего состояния здоровья и предпочтений пациента.

У взрослых с переломами средней диафиза со смещением оперативное лечение связано с более высокими показателями сращения и лучшими исходами, сообщаемыми пациентами на ранних этапах, чем консервативное лечение. Однако долгосрочные результаты и удовлетворенность могут быть одинаковыми при любом подходе. Баланс иной у подростков, чей потенциал заживления выше и для которых рутинная операция по поводу изолированного перелома средней части диафиза со смещением не может дать явного функционального преимущества.

Неоперативный уход против хирургической фиксации

Варианты хирургического лечения

Пластинчатая и винтовая фиксация

Открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной — распространенный хирургический метод при переломах ключицы. Хирург восстанавливает выравнивание и фиксирует перелом пластиной и винтами. Современные системы ортопедических фиксирующих пластин обеспечивают возможность фиксации угла при выбранных формах переломов. Фиксация пластиной может быть особенно полезна, когда перелом раздробленный или когда важно сохранить длину и ротацию.

Имплантаты с предварительно заданным контуром, такие как S-образная фиксирующая пластина ключицы, разработаны с учетом кривизны ключицы, хотя окончательный выбор имплантата и контурирование зависят от индивидуальной анатомии и конфигурации перелома. Потенциальные недостатки включают онемение вокруг разреза, выступание имплантата, раздражение мягких тканей, инфекцию и возможность более поздней процедуры по удалению симптоматического оборудования. Удаление имплантата не требуется автоматически после каждого зажившего перелома.

Фиксация пластиной восстанавливает правильное положение и стабилизирует ключицу во время заживления перелома.

Интрамедуллярная фиксация

Интрамедуллярные устройства вводятся в канал ключицы для стабилизации отдельных диафизарных переломов. По сравнению с пластинчатым методом, этот метод может использовать меньшие разрезы и уменьшить некоторое воздействие на мягкие ткани. Однако не каждый перелом подходит для интрамедуллярной фиксации, особенно когда измельчение затрудняет контроль длины или ротации. И пластины, и гвозди являются частью более широкой системы ортопедической фиксации травм..

При переломах диафиза ключицы у взрослых интрамедуллярные гвозди и фиксация одной пластиной могут привести к сходным долгосрочным клиническим результатам и частоте осложнений. Фиксация пластины может дать преимущество при наличии измельчения.

Минимально инвазивный пластинчатый остеосинтез

Минимально инвазивный остеосинтез пластинами предполагает меньшие разрезы и ограниченное воздействие при стабилизации перелома пластиной. Целью метода является сохранение мягких тканей и биологии перелома, но точная репозиция и защита надключичных нервов остаются важными.

Дистальная фиксация ключицы

Переломы дистального отдела ключицы требуют оценки местоположения перелома, размера фрагментов, поражения суставов и целостности комплекса клювовидно-ключичной связки. Варианты могут включать дистальную фиксирующую пластину ключицы , стабилизацию клювовидно-ключичной кости или другие методы фиксации, выбранные для конкретной модели. Фактические данные не поддерживают использование одной методики для каждого дистального перелома.

Медиальные переломы ключицы

Большинство переломов медиальной ключицы с минимальным смещением можно вылечить без хирургического вмешательства. КТ часто полезна, когда смещение трудно определить или когда подозревается смещение назад. Поскольку трахея, пищевод, магистральные сосуды и другие структуры средостения расположены рядом, смещенные кзади медиальные повреждения требуют срочного обследования у специалиста.

Восстановление и реабилитация перелома ключицы

Единого графика восстановления для каждого перелома ключицы не существует. Возраст, расположение перелома, смещение, метод лечения, курение, сопутствующие травмы и рентгенологическое заживление — все это влияет на прогрессирование. Многие пациенты восстанавливают полезную функцию в течение 6–12 недель, но полное заживление костей, восстановление сил и возвращение к активности с высокими требованиями могут занять больше времени.

1. Фаза защиты: для комфорта и защиты используется ремень. Движение рук, запястий и локтей обычно поощряется, если этому не препятствует другая травма.

2. Ранняя фаза движения. Легкие упражнения на плечи можно начинать, когда боль утихнет и лечащий врач подтвердит, что движение уместно.

3. Фаза укрепления: упражнения на сопротивление вводятся после достаточного клинического и рентгенологического заживления.

4. Фаза возвращения к активности: поднятие тяжестей, контактные виды спорта и занятия с высоким риском падения должны подождать до тех пор, пока перелом не заживет, а силы и движения не восстановятся.

Последующее наблюдение важно, поскольку усиление деформации, постоянная боль или отсутствие рентгенологического прогрессирования могут указывать на смещение, задержку сращения или несращение. Курение может ухудшить заживление переломов, и его следует учитывать как часть плана лечения.

Возможные осложнения

Осложнения после консервативного лечения

• Несращение: перелом не заживает, что может вызвать постоянную боль или слабость.

• Неправильное сращение: перелом заживает в укороченном, угловом или смещенном положении.

• Видимое выступание: над зажившим переломом может остаться шишка.

• Скованность или слабость плеч: для восстановления функции может потребоваться реабилитация.

• Нейроваскулярные симптомы: встречаются редко, но требуют немедленной оценки.

Осложнения после операции

• Раневая инфекция

• Онемение или изменение ощущений вокруг разреза.

• Раздражение или известность оборудования

• Расшатывание, изгиб или поломка имплантата

• Замедленное сращение, несращение или неправильное сращение

• Перелом, в том числе после удаления имплантата

• Необходимость повторной операции, часто из-за симптоматического оборудования.

Риск осложнений зависит от перелома и пациента. Более высокий процент рентгенологических сращений не означает, что хирургическое вмешательство является лучшим выбором для всех, равно как и отказ от хирургического вмешательства не исключает возможности последующего вмешательства.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли зажить перелом ключицы без операции?

Да. Большинство изолированных переломов ключицы лечатся без хирургического вмешательства и заживают с помощью слинговой поддержки, последующего наблюдения и постепенной реабилитации. Вероятность успешного консервативного лечения зависит от стабильности перелома, смещения, измельчения, местоположения, возраста пациента и других клинических факторов.

Сколько времени заживает перелом ключицы?

Многие пациенты восстанавливают нормальную или почти нормальную функцию в течение примерно 6–12 недель, но время заживления варьируется. Взрослым, курильщикам, людям с заметно смещенными или оскольчатыми переломами и пациентам с другими заболеваниями может потребоваться больше времени. Возвращение к контактным видам спорта требует подтвержденного выздоровления и медицинского освидетельствования.

Какой тип перелома ключицы наиболее распространен?

Переломы средней части ключицы встречаются наиболее часто. Дистальные переломы встречаются реже, а медиальные переломы ключицы встречаются относительно редко.

Нормальна ли видимая шишка после перелома ключицы?

Видимое выступание является обычным явлением во время заживления и может оставаться после сращения кости. У детей и подростков со временем он может существенно реконструироваться. Растущая деформация, угроза повреждения кожи, усиление боли, онемение или слабость должны быть немедленно оценены.

Является ли фиксация пластиной лучше, чем интрамедуллярная фиксация?

Ни один из методов не является лучшим для каждого пациента. Оба метода могут обеспечить хорошие долгосрочные результаты при некоторых переломах диафиза у взрослых. Фиксация пластиной может быть предпочтительнее при оскольчатых структурах, тогда как интрамедуллярная фиксация может уменьшить размер разреза при подходящих переломах. Решение зависит от морфологии перелома, опыта хирурга, приоритетов пациента и рисков, связанных с имплантацией.

Всегда ли необходимо снимать аппаратуру ключицы?

Нет. Пластины, винты и интрамедуллярные устройства обычно не удаляются, если они бессимптомны и перелом зажил. Удаление может рассматриваться в случае постоянного раздражения, выступания, боли, проблем с имплантатами или других клинических причин после обсуждения рисков другой операции.

Каковы признаки того, что перелом ключицы не заживает?

Постоянная боль в месте перелома, продолжающееся движение или болезненность, ограниченное функциональное улучшение и отсутствие прогрессирования на последующих изображениях могут указывать на задержку сращения или несращения. Эти результаты требуют оценки лечащего врача.

Заключение

Лечение перелома ключицы зависит не только от появления одного рентгеновского снимка. Большинство стабильных переломов или переломов с минимальным смещением можно успешно вылечить без хирургического вмешательства. При некоторых смещенных, укороченных, оскольчатых, открытых или нестабильных повреждениях может быть полезна оперативная фиксация, особенно у взрослых. Для принятия общих решений необходима тщательная оценка характера переломов, состояния кожи и сосудов, сопутствующих травм, возраста пациента, требований к активности и целей лечения.

Сопутствующие ресурсы по продуктам XC Medico

Медицинские справки

1. Американская академия хирургов-ортопедов. Лечение переломов ключицы: доказательное клиническое руководство. 2022.

2. Американская академия хирургов-ортопедов. Лечение переломов ключицы: краткое изложение простым языком.

3. Постаккини Ф., Гумина С., Де Сантис П., Альбо Ф. Эпидемиология переломов ключицы. Журнал хирургии плеча и локтя. 2002;11(5):452-456.

4. Робинсон СМ. Переломы ключицы у взрослых: эпидемиология и классификация. Британский том журнала хирургии костей и суставов. 1998;80(3):476-484.

5. Эрсен А., Аталар А.С., Бирисик Ф. и др. Сравнение простой повязки на руку и ключичной повязки в форме восьмерки при переломах ключицы средней части тела: рандомизированное контролируемое исследование. Журнал костей и суставов. 2015;97-Б(11):1562-1565.

6. Терстон Д., Джордан Р.В., Тангараджа Т. и др. Связаны ли переломы дистального отдела ключицы со смещением с плохими клиническими исходами после консервативного лечения? Систематический обзор. Журнал хирургии плеча и локтя. 2024;33(8):1847-1857.