Бедренный интрамедуллярный гвоздь – как выбрать лучшую точку введения?

Введение

Развитие лечения переломов бедренной кости можно проследить до 1940-х годов, когда Кунтшер представил технику закрытого интрамедуллярного стержня. Использование интрамедуллярных стержней (IMN) при переломах бедренной кости стало стандартом лечения за последние несколько десятилетий, а текущие улучшения в интрамедуллярных стержнях и достижения в хирургических методах позволили значительно увеличить использование интрамедуллярных стержней бедренной кости.

Консервативное лечение переломов ножки бедренной кости применяется лишь у очень небольшого числа больных со значительными противопоказаниями к анестезии и хирургическому вмешательству, а основой лечения остается хирургическая фиксация. Что касается хирургического лечения этих переломов, существует несколько вариантов, включая интрамедуллярный стержень, фиксацию винтами пластины и внешнюю фиксацию. По сравнению с другими хирургическими вариантами, интрамедуллярный стержень является методом с наименьшей частотой осложнений и самой высокой скоростью заживления переломов, и он становится все более широко используемым в клинической практике.

Хорошее понимание анатомии проксимального отдела бедренной кости, кровоснабжения головки бедренной кости и анатомии мышц бедра может значительно повысить вероятность успеха интрамедуллярного стержня при переломах бедренной кости. Напротив, выбор точки входа зависит от многих факторов, включая дизайн интрамедуллярного стержня, место перелома, раздробление перелома и факторы пациента (например, политравма, беременность и ожирение). Независимо от выбранного места входа, получение правильной точки входа имеет важное значение для поддержания адекватной репозиции во время интрамедуллярного введения стержня, одновременно снижая риск осложнений.

Бедренная анатомия

1. Кровоснабжение головки бедренной кости.

Головка бедренной кости кровоснабжается тремя основными артериями. Латеральная вращательная бедренная артерия (с 3-4 ветвями), запирательная артерия, кровоснабжающая круглую связку, и медиальная вращательная бедренная артерия (рис. 1), отдающая также восходящий сосуд, анастомозирующий с латеральной вращательной бедренной артерией и кровоснабжающий большую вертельную область.

2. Анатомия мышц бедра.

При выполнении интрамедуллярного фиксации бедренной кости хорошее понимание мышц в области, окружающей ротор, необходимо для предотвращения ненужных травм. Средняя ягодичная мышца начинается от подвздошной кости и заканчивается на латеральной поверхности большого вертела, тогда как малая ягодичная мышца также начинается от подвздошной кости и проходит через заднюю поверхность тазобедренного сустава и заканчивается на задней стороне большого вертела (рис. 2 и 3). Обе эти мышцы функционируют как приводящие мышцы бедра и внутренние вращатели бедра. Следовательно, повреждение этих мышц во время введения парацентрического бедренного интрамедуллярного стержня приведет к слабости приводящих мышц и походке Тренделенбурга, что отрицательно влияет на выздоровление пациента и исход.

Рис. 2. Анатомия мышц вокруг тазобедренного сустава

Рисунок 3. Область прикрепления проксимальной мышцы бедра.

Параллельный бедренный интрамедуллярный стержень

В нескольких недавних исследованиях была изучена оптимальная точка входа паракринного стержня бедренной кости. Варианты точек входа гвоздя включают большой вертел и грушевидную ямку, каждая из которых имеет свои показания и связанные с ними осложнения (Таблица 1).

1. Большая точка входа иглы ротора.

Большой вертел был описан как крайний трапециевидный костный выступ, расположенный на латеральной поверхности шейки бедра, поверхность которого обеспечивает прикрепление к латеральной средней и передней малой ягодичной мышцам (рис. 2 и 3). Несмотря на то, что это незначительный костный ориентир, локализация правильной отправной точки при выполнении ВМН бедренной кости может стать решающим фактором в получении удовлетворительного или плохого результата при переломе ножки бедренной кости.

Изучая современную литературу по описанию точек входа бедренного ротора, мы обнаружили отсутствие четко описанных анатомических ориентиров для точки входа ИМН бедренного ротора. Bharti et al. описал точку входа из апикальной вершины большого вертела как медиальную по отношению к костномозговой полости в ортостатическом положении и как центр большого вертела на одной линии с центром костномозговой полости бедренной кости в латеральном положении (рис. 4), а альтернативное описание точки входа в большой вертел на боковой проекции бедра находится в роторе между передней третью и задними двумя третями ротор. Георгиадис и др. описал точку входа иглы как самую заднюю сторону апикально-верхнего края ротора.

РИСУНОК 4. Интраоперационные ортостатические и боковые проекции бедра показывают идеальную точку входа для парамедианного интрамедуллярного штифта большого вертела бедренной кости. «*» указывает на интрамедуллярную точку входа стержня.

Недавние исследования в литературе показали, что вершина большого вертела является идеальной отправной точкой для получения оптимальной линии силы и что плохое выравнивание из-за инверсионной деформации часто возникает, когда точка входа смещена более чем на 2 мм латеральнее большого вертела. В этом исследовании также подчеркивалось, что более задняя точка входа приводит к дистальному смещению вперед, тогда как промежуточная точка входа может вызвать смещение дистального блока перелома кзади. Напротив, другое исследование показало, что при межвертельных переломах бедренной кости частота интрамедуллярного ущемления стержня была значительно выше при точке фиксации, расположенной латеральнее передней стороны, чем при точке фиксации, которая была ближе к медиальной и задней сторонам.

Точка фиксации на вершине большого вертела обычно используется у пациентов с ожирением, и эта процедура менее технически сложна, обеспечивает меньшее время операции и меньший риск осложнений, чем точка фиксации грушевидной ямки.

ОСЛОЖНЕНИЯ: Интраоперационные и послеоперационные осложнения интрамедуллярного бедренного стержня с большой вертельной точкой доступа обсуждались в нескольких публикациях. Одним из них, обычно связанным с техникой забивания гвоздей, являются переломы, вызванные медицинским вмешательством. При межвертельных переломах бедренной кости точка входа, расположенная латеральнее и кпереди от большого вертела, с большей вероятностью приведет к медиальному перелому, чем точка входа, расположенная ближе к медиальной стороне.

Другое значимое осложнение связано с травмами мягких тканей, особенно ветвей медиальной вращающей бедренной артерии и приводящих мышц, но эти травмы встречаются реже по сравнению с входным стержнем грушевидной ямки. Кроме того, считается, что частота ишемического некроза головки бедренной кости с верхушкой большого вертела в качестве точки входа значительно ниже: исследования сообщают о том, что она составляет всего 0,3%.

Учитывая интраоперационное время и рентгеноскопическое воздействие, среднее время операции составило 90,7 минут для большой вертельной точки входа по сравнению со 112,7 минутами для группы с грушевидной точкой входа, тогда как время флюороскопии составляло 5,88 секунды для группы с большой вертельной точкой входа и 10,08 секунды для группы с грушевидной точкой входа по сравнению с грушевидной точкой входа в ямку.

Прогноз пациента также был важным фактором при выборе точки входа интрамедуллярного стержня, поскольку раннее функциональное восстановление (по оценке с помощью теста стул-сидение и теста с временным подъемом) было значительно лучше у пациентов через 6 месяцев после операции для точки входа в больший вертел по сравнению с точкой входа гвоздя в грушевидной ямке, но эта разница не была значимой через 12 месяцев после операции. Хотя большая вертельная точка доступа обычно связана с меньшим удалением мягких тканей из-за ее расположения, она все же может привести к повреждению группы отводящих мышц, как было продемонстрировано Ergiş et al. Они обнаружили, что динамический баланс и сила отводящих мышц бедра были снижены у пациентов с большим входным штифтом вертела по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы. Кроме того, их исследование показало значительное снижение силы отводящих, сгибающих и внутренних/наружных ротаторов бедра по сравнению с неоперированной стороной.

2. Входная точка жемчужной ямки.

Ямка грушевидной мышцы является важным анатомическим ориентиром, идентифицированным как одна из точек входа для парацентезного интрамедуллярного стержня бедренной кости. В своем аутопсийном исследовании трупов Lakhwani et al. отметил, что ямка грушевидной мышцы не имела ни грушевидной формы, ни места прикрепления грушевидной мышцы. Мышца прикрепляется к небольшому участку на кончике большого вертела, тогда как грушевидная ямка представляет собой углубление на медиальной стороне большого вертела и является местом прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья. Авторы пришли к выводу, что грушевидная мышца и грушевидная ямка представляют собой два разных образования и что так называемую грушевидную ямку следует называть «ротором» или «окклюзионной» ямкой для ясности и анатомической правильности. Они предложили после изучения цисфеморальной точки вновь ввести в литературу первоначальный термин «роторная ямка» вместо «грушевидная ямка» после изучения терминологии парафеморальной точки входа. Хотя положения этих двух исследований высоко ценятся, для простоты описания и во избежание путаницы с точкой входа в большой вертел мы по-прежнему будем называть эту точку входа точкой входа в грушевидную ямку.

Несколько исследований в современной литературе точно описывают точную точку входа в жемчужную ямку интрамедуллярных бедренных стержней. Georgiadis et al. опишите точку входа в жемчужную ямку как место прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья во впадине у основания шейки бедренной кости (рис. 5). Авторы также подчеркнули, что точка входа, расположенная слишком далеко вперед или слишком далеко внутрь, может увеличить риск перелома шейки бедра, а когда точка входа расположена слишком далеко назад, может возникнуть высокий риск ишемического некроза, который выше у пациентов подросткового возраста.

Рисунок 5. Фронтолатеральный вид бедра во время операции, показывающий идеальную точку входа для ретроградного интрамедуллярного стержня грушевидной ямки. Символ «*» указывает на начальную точку интрамедуллярного стержня.

Харпер и др. опубликовали исследование 14 групп трупных бедренных костей человека в 1987 году, в котором они оценили расположение интрамедуллярного направляющего штифта и точку выхода интрамедуллярного стержня, введенного дистально и проксимально ретроградно из межмыщелковой вырезки бедренной кости. Они пришли к выводу, что точка входа парамедианного интрамедуллярного стержня грушевидной мышцы находилась в месте соединения большого вертела с шейкой бедренной кости, немного впереди от оккультной грушевидной мышцы. Место введения было повторно подтверждено Gausepohl et al. В другом исследовании на трупах они локализовали идеальную точку входа для бедренного интрамедуллярного стержня вдоль медиального края большого вертела, над сухожилием грушевидной мышцы. Более того, в исследовании трупов Labronici et al. ямку грушевидной мышцы описывали как просветную область грушевидной формы, совпадающую с центральной осью интрамедуллярной полости бедра во фронтальной плоскости.

Точка доступа грушевидной ямки имеет некоторые специфические недостатки, поскольку она технически более сложна по сравнению с точкой доступа через большой вертел, особенно у пациентов с ожирением. Кроме того, оптимальным местом входа иглы в грушевидную ямку является узкая область, что затрудняет ее локализацию. Например, слишком переднее расположение начальной точки шейки бедренной кости приведет к чрезмерному окружному напряжению и увеличит риск разрыва передней коры, особенно если начальная точка находится более чем на 6 мм кпереди от ямки. Кроме того, морфологический контраст может препятствовать выбору правильного места входа, особенно если короткий внешний ротатор громоздкий или ротор выступает вперед, что приводит к расположению слишком медиального места входа и риску перелома шейки бедренной кости.

ОСЛОЖНЕНИЯ: Сравнивая 38 мест входа в большую вертельную ямку с 53 местами входа в жемчужную ямку для бедренных интрамедуллярных стержней, Ricci и соавт. обнаружили, что в группе с жемчужной ямкой время операции было на 30% дольше, а время рентгеноскопии - на 73%. Эти результаты были подтверждены Bhatti et al. при сравнении двух точек входа иглы.

Что касается повреждения мягких тканей, риск повреждения мягких тканей был выше у входа в грушевидную мышцу по сравнению с межкостными нервно-мышечными повреждениями в месте входа иглы в большой вертел. Дора и др. оценили 16 трупных бедренных костей взрослых на предмет повреждений мягких тканей грушевидной мышцы и входного штифта ротора. Они обнаружили, что, хотя грушевидная ямка была геометрически оптимальной, она наносила более значительный ущерб кровоснабжению головки бедренной кости и окружающих мышц и сухожилий. Эти результаты были подтверждены исследованиями трупов, проведенными Ansari Moin et al. ВОЗ также сравнила две точки входа. Они отметили, что внутренняя фиксация гвоздя, начинающаяся с грушевидной мышцы, с большей вероятностью повредит отводящие и наружные ротаторы бедра. Кроме того, во всех случаях обнаружено повреждение медиальной ротаторной бедренной артерии (табл. 2).

Недавно Бхарти и др. изучили риск осложнений при интрамедуллярном штифте бедренной кости в точке входа в большой вертел и в точке входа в жемчужную ямку, обнаружили риски осложнений, такие как скорость заживления переломов, и обобщили их следующим образом (Таблица 3).

Ретроградный бедренный интрамедуллярный стержень

Определение подходящей точки входа для ретроградного интрамедуллярного стержня бедренной кости поможет добиться восстановления оптимального положения, длины и ротации перелома, минимизируя при этом повреждение суставного хряща, передней крестообразной связки (ПКС), задней крестообразной связки (ПКС) и травм мягких тканей (таблица 1). В последнее время растет интерес к ретроградному интрамедуллярному стержню в бедренной кости с целью уменьшения осложнений, связанных с паракромиальным стержнем, включая боль в бедре, гетеротопическую оссификацию, слабость приводящих мышц и паралич срамного нерва, что считается минимально инвазивным по сравнению с послеоперационной редукцией и блокировкой бедренной пластины для внутренней фиксации, особенно при переломах дистальной трети ножки бедренной кости. Кроме того, недавние данные свидетельствуют о том, что, когда эти ретроградные интрамедуллярные стержни имеют соответствующий размер, проксимальные блокирующие стержни могут не потребоваться. Не было различий в скорости заживления, времени заживления или результатах, сообщаемых пациентами, между Meccariello и соавт. и Бисачча и др. при лечении переломов ножки дистальной трети бедренной кости с использованием блокирующих и нефиксируемых ретроградных интрамедуллярных стержней. Таким образом, использование ретроградного бедренного стержня стало популярным и широко распространенным.

В литературе можно найти множество описаний оптимальной точки входа для ретроградного интрамедуллярного стержня бедренной кости. Большинство исследований определяют идеальную точку входа ретроградного бедренного стержня на расстоянии 1,2 кпереди от бедренного начала задней крестообразной связки.

см (на уровне костномозговой полости) и центра межмыщелковой ямки (рис. 6).

РИСУНОК 6. Интраоперационный ортостатический и боковой вид коленного сустава, показывающий идеальную точку входа для ретроградного бедренного интрамедуллярного стержня. «*» указывает начальную точку интрамедуллярного стержня.

Хотя абсолютных показаний к ретроградному интрамедуллярному штифту бедренной кости не существует, описаны многочисленные относительные показания. К ним относятся пациенты с политравмой, пациенты с морбидным ожирением, беременные пациенты, двусторонние переломы ножки бедренной кости, ипсилатеральные переломы ножки бедренной кости и переломы вертлужной впадины/таза или переломы шейки бедренной кости, а также ипсилатеральные переломы ножки бедренной кости и большеберцовой кости. Большинство этих показаний связано с легкостью позиционирования пациента и предотвращением образования множественных операционных ран в непосредственной близости.

С другой стороны, абсолютные противопоказания к ретроградному интрамедуллярному штифту включают обструкцию ретроградного интрамедуллярного канала оставшимся имплантатом и открытые переломы дистального отдела бедренной кости. Относительными противопоказаниями являются переломы, расположенные в пределах 5 см от малого вертела, затруднение доступа к оптимальной точке входа из-за сгибания коленного сустава менее 45 градусов, предшествующая инфекция коленного сустава, которая может привести к риску распространения на ножку бедренной кости, тяжелые повреждения мягких тканей вокруг колена, а также внутрисуставной перелом нижнего полюса надколенника и крайнего дистального полюса.

Осложнения: Большинство осложнений ретроградного бедренного стержня связано с неправильным обращением, особенно с неправильным расположением точки входа. В сагиттальной плоскости более передняя точка входа приведет к смещению перелома назад, повреждению суставной поверхности и, возможно, защемлению ногтя в надколеннике при согнутом колене. С другой стороны, если точка входа неправильно расположена в заднем направлении, это может привести к более высокому риску повреждения места начала задней крестообразной связки и смещения места перелома кпереди.

Хатчинсон и др. описал осложнения, связанные с неправильными точками входа в корональную плоскость. Они обнаружили, что слишком медиальная точка входа приводила к заднелатеральной деформации с заднелатеральной трансляцией перелома, тогда как слишком латеральная точка приводила к медиальной деформации и медиальному перемещению. Sanders et al. сообщили, что выбор медиальной начальной точки, которая находилась на расстоянии 2 см или более от медиальной оси, приводил к медиальному кортикальному перелому, который был нарушен из-за заднего истмического изгибающего момента перелома, что приводило к плохому заднелатеральному сокращению.

Другие осложнения, связанные с ретроградной фиксацией бедренного штифта, включают боль в колене, скованность, гетеротопическую оссификацию коленного сустава и внутрисуставное образование свободного тела коленного сустава.

Conclude

Хотя каждый метод интрамедуллярного стержня имеет соответствующие показания, выбор того, какой метод интрамедуллярного стержня использовать при лечении переломов ножки бедренной кости, обычно зависит от предпочтений хирурга. При выполнении интрамедуллярного стержня бедренной кости для успешного результата необходимо получить правильную точку входа для типа стержня, используемого для фиксации. Знание местной анатомии и характеристик визуализации поможет хирургу выполнить технически адекватную процедуру, снизив при этом риск связанных с ней осложнений. Кроме того, при интрамедуллярных процедурах фиксации стержнями поддержание репозиции является критическим компонентом предотвращения неправильного сращения и неправильного сращения или несращения переломов.