Стопорная пластина представляет собой устройство для фиксации перелома с резьбовым отверстием. При вкручивании в отверстие винта с резьбовой головкой пластина становится (винтовым) устройством угловой фиксации. Запирающая (угловая) пластина может иметь как фиксирующие, так и незапирающиеся отверстия для ввинчивания различных винтов (также называемая комбинированной пластиной). С тех пор, как была предложена и применена концепция фиксирующих пластин для лечения переломов, она нашла широкое применение при фиксации периартикулярных переломов, оскольчатых и остеопоротических переломов благодаря своим преимуществам в обеспечении стабильной поддержки и фиксации переломов, более высокой скорости заживления переломов, меньшему повреждению мягких тканей и нарушению кровоснабжения. Сегодняшнее утреннее чтение даст вам подробное представление о запирающих пластинах, которым стоит поучиться!
(А)Основной обзор
1. Что такое стопорная пластина?
Любая стальная пластина, которую можно ввинтить в винты или штифты, фиксирующие/стабилизирующие угол, по существу является стопорной пластиной.
2. Преимущества и недостатки запирающих пластин.
Преимущества
■ Угловая устойчивость, устойчивость к изгибу и кручению
■Коническая форма головки винта улучшает механическое распределение
■ Обеспечивает радиальную предварительную нагрузку, предотвращает резорбцию кости и ослабление винтов.
■Анатомическая форма для соответствия локализованным анатомическим особенностям.
■Соответствующие шаблоны для чрескожной фиксации в диафизе (одиночные кортикальные самосверлящие самонарезающие стопорные винты)
■Стопорные винты обеспечивают превосходную фиксацию как гибкого мостовидного протеза, так и абсолютной стабилизирующей фиксации.
■Нет необходимости тесного контакта с поверхностью кости, сохраняя кровоснабжение.
■Контролируемые микродвижения, способствующие заживлению переломов
■Как правило, костная пластика не требуется.
Он особенно эффективен при остеопорозных переломах или любых очень нестабильных переломах.
Недостатки
■Стопорные винты не обладают редукционным и компрессионным эффектом, особенно при внутрисуставных переломах или простых косых переломах.
■Пластина не может использоваться в качестве инструмента для облегчения сжатия.
■Вставленные винты не так приятны на ощупь, как обычные винты.
■Направление винтов не регулируется (за исключением многоосных стопорных винтов).
■Винты затянуты слишком туго, что может привести к «холодной сварке».
■Угловое отклонение >5°, потеря прочности; >10°, эффект блокировки неэффективен
■Возможно подкожное выпячивание, если пластина не имеет контура.
Проблемы с жесткостью
Без хорошего кортикального контакта или сжатия концов перелома использование фиксирующих шин, особенно шин из нержавеющей стали, будет препятствовать II фазе заживления перелома из-за чрезмерной жесткости и устранения благоприятных микродвижений в месте перелома;
Если во время операции применить вытяжение, а затем применить блокирующую фиксацию шиной, щель перелома будет сохранена, что приведет к задержке или отсутствию заживления перелома;
Если простой перелом не восстанавливается и не создается давление, нагрузка передается через пластину, что приводит к концентрации напряжений, которая может легко привести к поломке пластины.
3. Основные биомеханические различия между фиксирующими пластинами и обычными пластинами.
Обычные пластины основаны на трении на границе раздела кость-пластина для достижения сжатия кости пластиной.
4. Сравнительные преимущества запирающей пластины и обычной стальной пластины.
1. Сопротивление выдергиванию стопорных винтов намного выше, чем у обычных винтов.
2. Эпифизарные стопорные винты расположены под углом друг к другу, что значительно увеличивает сопротивление винта выдергиванию по сравнению с параллельными винтами.
(Б) Принципы применения
1. Принципы иммобилизации:
●Принцип давления: перелом диафиза при остеопорозе.
●Принцип нейтрализации: остеопоротический перелом диафиза.
●Принцип мостовидного соединения: оскольчатый диафиз или внесуставной метафизарный перелом.
Принцип сращения: оскольчатый внутрисуставной метафизарный перелом.
2. Принцип соединения:
●Типичный подход: чрескожная минимально инвазивная фиксация пластиной (техника MIPO или MIPPO).
●Техника непрямого восстановления.
●Для адекватной фиксации мостовидной пластины необходимо оставить открытыми 3-4 отверстия для винтов вблизи конца перелома.
3.Принципы профсоюза:
● Комбинированное использование двух биомеханических принципов компрессии и мостовидного соединения в одной пластине – блокирующей компрессионной пластине (LCP).
● Простые переломы в одном сегменте перелома и оскольчатые переломы в другом (например, оскольчатые переломы метафиза, диафиза)
●Принцип соединения следует применять только к пластинам, которые позволяют устанавливать как винты со стопорной головкой, так и обычные винты.
Запирающие пластины не зависят от трения между поверхностью соединения костной пластины и в первую очередь полагаются на поверхность соединения между винтом и пластиной, обладающую угловой стабильностью для поддержания стабильности.
Из-за их стабильного единства сила извлечения винтов со стопорными головками намного выше, чем у обычных винтов, если только все окружающие винты не извлечены или не сломаны. Как правило, один винт трудно извлечь или сломать самостоятельно. Винты со стопорной головкой не обеспечивают межскладчатую герметизацию. Герметизацию можно обеспечить, используя герметизирующее устройство или вкручивая обычные шурупы в «смесительные отверстия» (сначала затяните натяжные винты, затем стопорные гвозди).
1. Если для фиксации шины использовались стандартные винты (например, 1), ввинтить стопорные винты (например, 2) будет очень легко.
2. Если для фиксации шины и костного блока использовались стопорные винты (например, 1), не рекомендуется ввинчивать стандартные винты в тот же костный блок (например, 2), пока стопорные винты не будут ослаблены и повторно затянуты (левый).
3. После фиксации блока метафизарного перелома с помощью винта с запирающей головкой (LHS) компрессионная фиксация между блоками перелома достигается путем ввинчивания стандартного винта в отверстие для силового сжатия комбинации фиксирующей компрессионной пластины LCP.
(В) Показания и противопоказания
1. Показания
Большинство хирургически обработанных переломов не требуют фиксации блокирующей пластиной. При соблюдении принципов ортопедической хирургии большинство переломов можно вылечить с помощью обычных пластин или интрамедуллярных стержней.
Однако существуют определенные типы переломов, которые подвержены потере репозиции, поломке пластины или винта и последующему несращению, часто называемые «неразрешенными» или «проблемными» переломами, включая внутрисуставные оскольчатые переломы, околосуставные переломы с небольшими костными фрагментами и остеопоротические переломы. Эти типы переломов часто называют «неразрешенными» или «проблемными» переломами и включают внутрисуставные оскольчатые переломы, околосуставные короткие бугристые переломы и остеопоротические переломы. Все эти переломы являются показаниями для фиксации пластин.
Классическими и идеальными показаниями для фиксации переломов блокирующей пластиной являются принцип мостовидного соединения и принцип сращения для более оскольчатых переломов - высокоэнергетических переломов у молодых пациентов или остеопоротических переломов у пожилых пациентов.
2. Противопоказания
Хотя фиксирующие пластины широко используются и их показания шире, мы должны признать и избегать ряда противопоказаний к использованию фиксирующих пластин. Если блокирующие пластины используются без разбора, может произойти нарушение фиксации и несращение перелома.
Простые переломы, требующие межтеловой компрессии, такие как простые переломы ножки предплечья, обработанные блокирующей внутренней фиксацией, склонны к несращению.
Аналогично, чрескожное размещение блокирующих пластин при простых переломах с использованием минимально инвазивных методов также является противопоказанием.
Непрямая репозиция и фиксация блокирующей пластиной также не подходят при внутрисуставных переломах со смещением, которые требуют открытой анатомической репозиции и компрессии между отломками и прочной фиксации.
Относительным противопоказанием к использованию блокирующих пластин из-за их высокой стоимости являются переломы, которые можно удовлетворительно зафиксировать обычными пластинами. Например, переломы симфиза предплечья имеют скорость заживления более 90% при лечении обычными пластинами.
(D) Установка стопорной пластины
1. Вверните сверло в отверстия для винтов на пластине. Отклонения между винтом и отверстием для винта более 5° могут привести к нарушению фиксации винта, поэтому для сверления отверстий рекомендуется использовать сверло.
2. Поместите стальную пластину на поверхность кости и просверлите отверстия в гильзе сверла.
3. Измерьте глубину эхолотом, следя за тем, чтобы головка эхолота была вставлена в резьбовое отверстие.
4. Выберите подходящую длину стопорного винта.
5. Установка винтов под давлением такая же, как и для обычных стальных пластин.
6. Наконец, затяните стопорные винты динамометрическим ключом. При затягивании будет заметное ощущение скольжения и щелкающий звук, чтобы избежать слишком сильного закручивания, что может привести к трудностям при снятии.
(E) Снятие стопорной пластины
Клинические винты с фиксирующей пластиной широко используются, но при их удалении легко возникают трудности, в основном проявляющиеся в проскальзывании винта из проволоки и колпачка гвоздя, а также в резьбе отверстия для гвоздя в пластине между неправильной пряжкой.
1. Повреждение канавки винтовой крышки.
В нормальных условиях вся канавка для винтовой крышки и соответствующая отвертка совместимы. Перед вставкой или снятием винта отвертку следует совместить с канавкой для винтовой крышки, в противном случае канавка для винтовой крышки может деформироваться во время ввинчивания или вывинчивания, что приведет к соскальзыванию.
Кроме того, после заживления перелома выемка винтовой крышки обычно обволакивается костной коркой или фиброзной тканью, которую перед извлечением винта следует очистить, но если не уделять внимания, выемка винтовой крышки и угловатая конструкция могут быть искусственно повреждены.
Поскольку ось вращения предплечья оператора не совпадает с длинной осью отвертки, часто существует определенный угол, когда оператор с силой вывинчивает винт, отвертка неизбежно раскачивается, что приводит к повреждению канавки под крышку винта из-за неравномерной силы. Поэтому повреждение резьбовой канавки легко может привести к проскальзыванию винта.
2. Деформация шляпки гвоздя или отверстия для гвоздя.
В процессе интраоперационного применения анатомической фиксирующей стальной пластины, иногда в зависимости от необходимости соответствующего изгиба или формирования стальной пластины, Raja et al. Полагайте, что если изгибающаяся часть произойдет в отверстиях для стопорных винтов, при ввинчивании стопорных винтов будет несоответствие шляпки винта и отверстия для гвоздя, что очень вероятно произойдет между шляпкой гвоздя и стальной пластиной, резьба отверстий для гвоздей неправильная пряжка, или ввинчивание близко к стальной пластине, когда хвост гвоздя деформируется, вызванный сильным завинчиванием, и т. д., что может привести к последующему устранению трудности.
3. Применение саморезов кортикальных гвоздей-замков.
Поскольку кортикальная кость растет внутрь вдоль отверстия для гвоздя и, таким образом, удерживает винт, что приводит к трудностям при удалении винта, особенно при использовании самонарезающих двойных кортикальных костных винтов, Suzuki et al. не рекомендуют использовать саморезы для двойной кортикальной фиксации. Хоу Юнфэй и др. предположили, что при переломах верхних конечностей следует избегать ненужной бикортикальной фиксации винтами, а Maehara et al. также предложил избегать частого использования стопорных винтов при использовании стопорных пластин и что существует необходимость установить универсальный стандарт для выбора и применения стопорных винтов.
4. Конструкция и расположение винтов.
Размер, ориентация и расположение стопорного винта могут повлиять на его удаление. Некоторые учёные установили, что если винт не расположен в центре запирающего отверстия, то при эксцентриситете гвоздевого отверстия более 5° может произойти ослабление фиксации винта, неправильная застегивание резьбы или деформация хвостика гвоздя, что приведет к срыву фиксации или второму этапу устранения затруднений.
5. Холодная сварка
Обычная поверхность внутренней фиксации титана имеет слой пассивированного защитного слоя, в процессе хирургического размещения внутренней фиксации из-за инструментов захвата и формирования или головки винта и трения между стальной пластиной и т. д. это может привести к зоне износа пассивированного защитного слоя. 2. Поверхность контакта металла между основной точкой контакта будет приклеена, то есть образуется холодная сварка.
Кроме того, образованию холодных сварных швов также могут способствовать гальваническая связь между ионами металлов, воспалительные реакции и т. д. Большинство производителей устройств внутренней фиксации также знают об этой проблеме, и поэтому неиспользуемые запирающие стальные пластины покрывают технологией оксидной пленки между отверстиями для гвоздей и контактными поверхностями винтов, что также направлено на подавление ионизации и адсорбции белков в организме и уменьшение возникновения холодных сварных швов.
(F) Методы удаления
Методы удаления, описанные в отечественной и международной литературе, можно разделить на 2 категории, а именно: простые и практичные и сложные, первые характеризуются простой доступностью, практичностью, низким повреждением мягких тканей, низкой квалификацией и отсутствием необходимости в специальных инструментах, а вторые требуют специальных специализированных инструментов и оборудования.
Маэхара и др. по возможности рекомендуется использовать отвертки с ограничением крутящего момента с большими хвостовиками. Столкнувшись с соскользнувшими винтами, Паттисон и др. сообщил о простом методе удаления соскользнувших винтов путем обертывания головки отвертки металлической платиной и вставки ее в паз навинчивающейся крышки. Этот метод позволяет заполнить канавку для винтовой крышки металлической фольгой и увеличить площадь контакта и трение между отверткой и канавкой, что облегчает извлечение винтов со соскользнувшей резьбой. В этом методе по-прежнему трудно снять корпус, если резьба отверстия для гвоздя и стальной пластины все еще не повреждена, вы можете попытаться использовать конический съемник винтов с обратным нарезанием резьбы, то есть из канавки винтовой крышки, вставленной в обратную нарезку, и заполнить канавку в процессе вращения и выдавливания винта.
С другой стороны, некоторые стопорные винты по-прежнему трудно эффективно использовать с помощью конического экстрактора с обратным нарезанием резьбы, такого как Ehlinger et al. и Бэ и др. которые обнаружили, что этот метод часто эффективен при проскальзывании винта на 3,5 мм, но часто неэффективен при проскальзывании винта на 4,5 мм. При этом не каждый звен больничной ортопедии оснащен специализированным металлошлифовальным оборудованием, например, твердосплавными сверлами, алмазными свёрлами или высокоскоростными шлифовальными кругами.
Гопинатан и др. представить метод, который не требует этого специализированного оборудования, сообщив о случае сложного удаления винтов из пластины для реконструкции ключицы, т. е. с использованием низкого выреза в пластине для реконструкции, с помощью большого кусачка используется более узкая часть пластины между отверстиями для гвоздей пластины, так что винты и часть пластины с отверстиями для гвоздей образуют небольшой блок, и винты можно легко удалить. Этот метод применим только к титановым реконструкционным фиксирующим пластинам, фиксирующим пластинам на предплечье с более узкими низкими вырезами и пластинам трубчатого типа 1/3 и не может использоваться для более широких или толстых пластин на нижних конечностях.
Описан также простой метод, при котором сверлом чуть большего размера просверливают отверстие в общем отверстии рядом со смещенным стопорным винтом, а затем по пластине и винту нарезают резьбу в направлении вновь просверленного общего отверстия, а затем пластину и винт удаляют, используя костный резак, помещенный под пластину, и выдвигая его по принципу рычага при его ослаблении.
Конечно, при использовании этого метода существует вероятность повреждения костей, поэтому в послеоперационном периоде рекомендуется использовать средства защиты, несущие нагрузку. Кроме того, перед операцией по удалению внутренней фиксации также необходимо подготовить некоторые часто используемые профессиональные инструменты, такие как экстрактор болтов, развертка отверстий, плоскогубцы для извлечения винтов, герметичная головка Т-образного типа и так далее.
Столкнувшись с трудностями в удалении скользкой проволоки стопорного винта, некоторые отечественные ученые предложили изменить метод канавки, то есть использовать стальной песочник стоматологического микрошлифовального станка, чтобы изменить шестиугольную или четырехугольную канавку винтовой крышки на «одну» или «десять» канавку, или углубить исходную канавку.
Элингер и др. сообщили, что в случаях, когда конический съемник самонарезающих винтов с обратным нарезанием все еще испытывал трудности с удалением винта, предлагалось удалить стальную пластину, разрушив головку винта путем шлифовки вольфрамовым сверлом и увеличив отверстия для гвоздей в стальной пластине, а затем снять тело винта с помощью кольцевой пилы.
Георгиадис и др. и Райя и др. Предложенная комбинация винта и стальной пластины слишком тугая и ее трудно удалить, специальное оборудование (например, пневматические высокоскоростные режущие сверла, твердосплавные сверла, алмазные круги и т. д.) на отверстии для гвоздя вокруг метода резки стальной пластины, в стальной пластине разрезается, чтобы ослабить винт, винт также, естественно, легко удалить.
Кумар и Данлопл сообщили о процессе удаления внутренней фиксации винтовой системы с блокировкой дистальной части бедренной кости, при использовании стандартной саморегулирующейся динамометрической отвертки, экстрактор конического винта не сработал, но также представили новый метод, то есть использование высокоскоростных тонкочешуйчатых абразивных кругов вдоль края стальной пластины до края отверстия для винта радиального разреза, а затем заклинивает костный нож, вставленный в разрез, не открывайте отверстие для гвоздя стальной пластины, чтобы расслабить колпачок, поэтому что эффективное удаление стопорных винтов.
Важно отметить, что вышеуказанные методы следует продвигать как можно медленнее во время резки или шлифовки пластины с помощью высокоскоростного режущего диска во избежание врезания головки винта и повреждения кости и мягких тканей. Кроме того, эти методы могут создавать высокие температуры и металлический мусор, что может привести к повышенному риску повторного перелома, термического некроза тканей и инфекции.
(Ж) Резюме
■ Допускать неполный контакт пластины с надкостницей.
■Перед фиксацией пластину необходимо переместить, так как положение перелома после фиксации невозможно.
■Стопорная пластина не может находиться под давлением, необходимо использовать нагнетатель или центробежное ввинчивание соединительного отверстия в обычный винт, сначала под давлением, затем фиксируя.
■ В месте перелома 3–4 отверстия для винтов без винтов для распределения напряжения; ■ В месте перелома 3–4 отверстия для винтов без винтов для распределения напряжения; и
■ монокортикальная фиксация диафиза или толстого кортикального слоя кости при хорошем качестве кости; и
■После фиксации его нельзя вывернуть, в то время как обычные винты можно вывернуть.
■Сильная фиксация и слишком большое количество винтов могут привести к несращению; принцип заключается в том, что пластины должны быть длинными и использовать меньше винтов; при лечении околосуставных переломов следует использовать меньше винтов на ножке и больше винтов для фиксации к суставной поверхности.
■ длина мостовидной пластины должна быть в два раза больше длины области перелома, винты должны быть распределены равномерно, а идеальная фиксация должна быть через апертуру.
■ Усилие равномерно распределяется по длинной пластине, а фиксация с помощью меньшего количества винтов может стимулировать образование струпьев и способствовать заживлению кости.
