Техника интрамедуллярного скрепления при переломах большеберцовой кости: супрапателлярный, трансартикулярный доступ с коленом, согнутым на 20-30°, и специальной защитной трубкой для защиты внутрисуставных структур.
Хирургический доступ для интрамедуллярной фиксации переломов большеберцовой кости важен для введения интрамедуллярного стержня через правильную точку входа, минимизации повреждения внутрисуставных структур коленного сустава и достижения оптимального положения перелома и правильного входа стержня.
Классическими доступами при переломах ножки большеберцовой кости являются срединный инфрапателлярный или парапателлярный доступы. Хотя эти подходы показаны при переломах средней части, послеоперационные вальгусные, передние или синдесмотические деформации часто возникают при более проксимальных переломах.
Основной причиной смещения при переломах проксимального отдела большеберцовой кости является деформация, вызванная растяжением сухожилия четырехглавой мышцы бедра во время сгибания колена и механическим конфликтом между кончиком ногтя и задней корой большеберцовой кости во время установки имплантата. Надколенник также препятствует осевому входу стержня в сагиттальной плоскости (рис. 1а, б). Поэтому другим распространенным методом введения в точку является медиальный парапателлярный разрез, в результате которого гвоздь вводится слегка медиально-латерально (рис. 1c и 2). Когда стержень входит в интрамедуллярный канал дистальнее перелома, проксимальная часть наклоняется в экзостоз (рис. 2). Наконец, напряжение покоя мышц передней камеры незначительно способствует эктропиону (рис. 3).
Рисунок 1 а, б. При использовании традиционного инфрапателлярного доступа надколенник предотвращает аксиальное вхождение стержня, что приводит к распространенной деформации переднего апикально-сагиттального выравнивания и эктропиона коронального выравнивания. c Интрамедуллярное выравнивание гвоздя выполнялось с использованием парапателлярного доступа.
Рисунок 2. Подход к точке входа через медиальный парапателлярный разрез приводит к введению гвоздя слегка медиально-латерально. Когда стержень входит в костномозговой канал дистальнее перелома (а), проксимальная часть изгибается в виде выпуклости (б)
Рис. 3. Напряжение покоя переднего мышечного отдела (а) вызывает незначительную эктопическую структуру (б).
Приведение голени в более раздвинутое положение помогает избежать осложнений, связанных с сильным интраоперационным сгибанием колена. Методика была описана Gelbke, Jakma et al. в 2010 году и приобрел популярность в последние годы, поскольку фиксация голени в почти прямом положении конечности упрощает манипуляции при переломах и репозицию. Рентгеноскопию стало технически проще выполнять. Сообщалось, что время рентгеноскопии для супрапателлярного стержня значительно короче, чем для инфрапателлярного стержня. Кроме того, при этом доступе угол введения стержня (в сагиттальной плоскости) более параллелен продольной оси большеберцовой кости, чем при поднадколеннике; это предотвращает механическое столкновение между кончиком ногтя и задней корой головного мозга, тем самым способствуя уменьшению переломов.
Послеоперационная боль в передней части коленного сустава является актуальной проблемой. Боль в передней части колена наблюдалась у 50–70% пациентов с переломами, и только у 30% пациентов наблюдалось облегчение боли после удаления замыкательной пластинки. По оценкам, образование рубцов на сухожилии надколенника и жировой подушечке Хоффа, связанное с доступом, является потенциальным источником послеоперационной боли в колене. Кроме того, супрапателлярный доступ позволяет избежать традиционного разреза ветви надколенника подкожного нерва, что позволяет избежать онемения передней части колена и притупления чувствительности (рис. 4). Проведение стержня через сухожилие четырехглавой мышцы бедра, оставляя тем самым сухожилие надколенника неповрежденным, значительно снижает частоту послеоперационных болей в колене.
Рис. 4. Соотношение между подкожным нервом и различными доступами к стержню косой большеберцовой мышцы.
В связи с благоприятным исходом проксимальных переломов показания в клинической практике распространены на все переломы.
Потенциальные проблемы с интрамедуллярным стержнем при супрапателлярном доступе:
- Могут остаться остатки рассверливания в коленном суставе. Однако клинический опыт ретроградного бедренного стержня не выявил каких-либо краткосрочных или долгосрочных побочных эффектов.
- Как удаляется имплантат после заживления перелома? Хотя технически возможно удалить интрамедуллярный стержень супрапателлярным доступом, эта техника сложна, и большинство хирургов предпочитают удалять интрамедуллярный стержень инфрапателлярным доступом.
02. Когда следует использовать супрапателлярный интрамедуллярный стержень?
Преимущества
- Полувыпрямленное положение колена облегчает манипуляции при переломах и их вправление за счет расслабления мышечных сил и удержания во время введения гвоздя.
- Меньший риск послеоперационного смещения проксимальных, сегментарных и дистальных переломов по сравнению с традиционными методами.
- Забивка гвоздей технически проще в исполнении
- Забивание гвоздей возможно как «операция одного хирурга».
- Сокращение времени рентгеноскопии
- Отсутствие повреждения сухожилия надколенника и меньшая частота возникновения боли в передней части колена после гвоздя.
- Легче выполнять операцию несколькими бригадами, как при политравме.
Недостатки
- Риск повреждения коленного хряща и других внутрисуставных структур.
- Повышенный риск инфекции колена.
- Удаление имплантата может потребовать другого подхода.
Indications
- Внесуставные переломы проксимального отдела большеберцовой кости (Тип АО 41А)
- Простые оскольчатые переломы диафиза большеберцовой кости (тип АО 42А-С)
- Сегментарный перелом диафиза большеберцовой кости (тип АО 42С)
- Внесуставные и простые внутрисуставные переломы дистального разгибания дистального отдела большеберцовой кости (типы АО 43А и С1)
- Плавающее колено
Противопоказания
- Открытые переломы большеберцовой кости степени 3C по Густило из-за повышенного риска инфекции суставов, хотя при открытых переломах повышенный риск инфекции суставов не зарегистрирован.
- Сильный разрыв мягких тканей, загрязнение или инфекция в супрапателлярной области.
- Ипсилатеральный коленный протез (относительное противопоказание)
- Слияние коленного сустава
- Переразгибание колена >20°.
- Ипсилатеральный перелом плато большеберцовой кости, затрагивающий точку входа стержня, является относительным противопоказанием.
- Имплантаты, закрывающие точку входа ногтя.
- Ипсилатеральный перелом надколенника (относительное противопоказание)
03. Хирургические методы
① Положение тела и перспектива
Рис. 5. Пациент лежит на спине на рентгенопрозрачном столе, позволяющем принять положение с разведенными ногами. Переломанную конечность оставляют свободно висеть и под коленный сустав подкладывают свиток (а) для достижения сгибания колена на 10-30°.
(б). С-дуга располагается на противоположной стороне. Непораженную ногу опускают на 10–30° от горизонтали, чтобы обеспечить правильную визуализацию в латеральном положении.
②Найдите правильную точку входа иглы.
Рисунок 6. Этот доступ отмечен стержнем надколенника, бугристостью большеберцовой кости и передней корой большеберцовой кости. Продольный разрез кожи длиной 2 см производят на 1-1,5 см проксимальнее верхнего основания надколенника. Обнажают сухожилие четырехглавой мышцы и производят срединный продольный разрез в направлении сухожильных волокон. Супрапателлярную выемку открывают и пальцы хирурга входят в коленный сустав снизу надколенника, чтобы оценить удобство доступа. Небольшое разгибание конечности может облегчить доступ к коленной чашечке. Введение ретрактора Лангенбека для небольшого подъема надколенника также может улучшить доступ. Если суставная щель очень узкая и инструментарий затруднен, медиальную или латеральную поддерживающую полосу можно надрезать проксимальнее нее, чтобы полувывихнуть надколенник в одну сторону.
③Защита хряща
Рисунок 7. Защита надколенниково-бедренного хряща от хирургических повреждений является одной из основных целей хирургической процедуры. Поэтому во время введения инструментов и стержней необходимо использовать защитные рукава. a Инструменты для трансартикулярного доступа включают в себя вводные ручки, внешние (мягкие) и внутренние (металлические) защитные втулки, штифты троакаров и пористые проводники проволоки. b Рукоятки для введения состоят из защитной втулки, внешней (мягкой) и внутренней (металлической) защитной втулки, штифта троакара и пористого проводника проволоки. Игла троакара состоит из защитного чехла и ручки для введения.b Монтажная ручка с боковыми вентиляционными отверстиями. Ручка в верхней части ручки для вставки предотвращает случайное отсоединение узла ручки.
④ Вставьте проводник и отрегулируйте положение.
Рисунок 8а. Рукоятка в сборе вводится под надколенник через надколенник-бедренный сустав в направлении желаемой точки входа на большеберцовой кости (Рисунок 9). В большинстве случаев во время введения инструмента надколенник слегка смещается медиально или латерально. Канавка в надколенниково-бедренном суставе обычно автоматически направляет иглу троакара в правильное положение.
Рис. 8b. Положение было подтверждено в обеих плоскостях с помощью рентгеноскопии и при необходимости скорректировано. Затем иглу троакара заменяют пористым проводником, который проходит через центральное отверстие проводника и кончик которого вводится в проксимальный метафиз большеберцовой кости для обеспечения правильного положения.
Рисунок 8c. Когда проводник находится в неоптимальном положении, можно использовать второй проводник для небольшой корректировки лучшего положения через пористый проводник, максимум до 4,3 мм. В качестве альтернативы может быть проще начать с проводника и без посторонней помощи разместить его в оптимальной точке входа. Затем инструмент для введения с проводником скользят по проводнику.
⑤ Расширение продолговатого мозга
Рис. 9а. Открытие костномозговой полости из идеальной точки входа является критическим этапом хирургической процедуры. В переднезадней плоскости это медиальная часть латеральной большеберцовой шпоры. В латеральной плоскости правильная точка входа расположена на переходе между суставной поверхностью и передней корой головного мозга.
Рис. 9б. Правильное положение проводника — на одной линии с осью большеберцовой кости в передне-задней плоскости и как можно ближе к передней кортикальной поверхности в боковой проекции. Проводник имеет тенденцию перемещаться назад.
Рисунок 9c. В случаях, когда булавку или гвоздь невозможно вставить правильно, блокировка гвоздя или булавки помогает направить гвоздь в правильное положение.
Блокирующие гвозди используются в более широкой метафизарной области, когда проводник или стержень не могут быть центрированы параллельно продольной оси кости или когда во время введения стержня сохраняется смещение перелома в одной или обеих плоскостях.
Рисунок 10. На этом этапе рекомендуется зафиксировать узел рукоятки на мыщелке бедренной кости с помощью проводника диаметром 3,2 мм. Это предотвращает выход узла из большеберцовой кости.
Рисунок 11. Полое сверло диаметром 12,0 мм вводится через внутреннюю защитную втулку и вниз по проводнику к кости. Костномозговой канал вскрывается путем сверления на глубину 8-10 см и в проксимальный отдел большеберцовой кости вводится проводник с шаровидным концом.
⑥ Уменьшение переломов
Рисунок 12а. На этом этапе мы восстанавливаем перелом.
Рисунок 12b. В зависимости от местоположения перелома и его морфологии для достижения правильного выравнивания можно использовать различные инструменты репозиции, такие как чрескожные зажимы, ретракторы, пластины для небольших фрагментов и блокирующие винты. При проксимальном переломе большеберцовой кости вправление иногда даже с помощью дополнительных имплантатов перед открытием костномозгового канала путем сверления. Расширяющий стержень продвигают дистально и вводят в центр дистального метафиза большеберцовой кости. После репозиции определяют длину и диаметр ногтя. При необходимости увеличьте большеберцовый канал до желаемого диаметра, рассверливая его с шагом 0,5 мм. Отверстие в рукоятке защитной втулки позволяет промывать и всасывать мусор из соединения во время развертывания. По возможности рекомендуется использовать гвоздь диаметром минимум 10 мм. Стопорный болт диаметром 5,0 мм для этого типа гвоздей более устойчив к разрушению, чем стопорный болт диаметром 4,0 мм, используемый для более тонких гвоздей. Длину интрамедуллярных стержней обычно определяют с помощью рентгеноскопической линейки.
⑦Вставьте интрамедуллярный стержень.
Рис. 13а. Введение гвоздя через стержень для рассверливания под рентгеноскопией. Обратите внимание, что ручка для введения супрапателлярного стержня длиннее, чем рукоятка для поднадколенника, поскольку расстояние от разреза кожи до точки входа стержня на большеберцовой кости также больше.
Рисунок 13b. Обратите внимание, что изгиб (кривая Герцога) на проксимальном конце интрамедуллярного стержня нельзя вставить через внутреннюю металлическую защитную втулку. Поэтому перед вставкой гвоздя необходимо снять внутреннюю защитную втулку с рукоятки (b; см. раздел «Ошибки, опасности и осложнения»). Проверьте окончательное положение интрамедуллярного стержня в передне-задней и боковой проекциях. Снимите расширительный стержень. Если гвоздь необходимо заменить, оставьте стержень для расширения на месте и вставьте в стержень новый гвоздь. Отметка шириной 5 мм на рукоятке для введения указывает глубину введения имплантата в проксимальный отдел большеберцовой кости (рис. 14). (Рисунок 14)
⑧ Дистальная и проксимальная фиксация.
Рисунок 14а. Конфигурации проксимальной и дистальной фиксации зависят от конкретных характеристик перелома. Проксимальную фиксацию можно выполнить с помощью нацеливающего рычага. Дистальная фиксация осуществляется вручную или с помощью рентгеноконтрастного шаблона сверла. При желании можно использовать торцевой колпачок, который предотвращает врастание кости в проксимальный конец интрамедуллярного стержня и облегчает последующее удаление имплантата. В частности, слишком вставленные гвозди легче удалить, если использовать торцевые заглушки соответствующей длины. Желаемая длина торцевой крышки измеряется путем нанесения отметки на рукоятке или путем введения проволочного направителя через прицельный рычаг.
Рисунок 14b. Кончик проводника указывает на проксимальное положение интрамедуллярного стержня. Чтобы вставить торцевую крышку, необходимо выкрутить винт, соединяющий прицельную планку с гвоздем. Концевая крышка проходит через цилиндр вставной ручки. Ручка вставки остается на месте. Это позволит совместить колпачок с верхушкой интрамедуллярного стержня и предотвратить его потерю в колене. Введение проводника через цилиндрический колпачок в проксимальный конец стержня также помогает направить колпачок в правильное положение на проксимальном конце интрамедуллярного стержня. В конце процедуры следует промыть стерильным солевым раствором, чтобы смыть оставшиеся частицы мусора.
04. Предостережения
Меры предосторожности при хирургических операциях
- В случаях ранее существовавшего остеоартрита ограничение движения надколенника может помешать доступу к суставу. Разрез проксимальной части медиальной или латеральной поддерживающей ленты с медиальной стороны облегчает введение штифта троакара.
- Ипсилатеральный протез коленного сустава не является строгим противопоказанием к супрапателлярному закреплению. Однако обратите внимание, что доступ к обычной отправной точке процедуры фиксации проксимального отдела большеберцовой кости может оказаться невозможным.
- При переломах с разгибанием сустава могут быть введены дополнительные винты для иммобилизации суставного компонента перелома. Рекомендуется устанавливать эти винты до установки стержня, чтобы избежать вторичного смещения суставного перелома.
Особенности перелома проксимального отдела большеберцовой кости
Проксимальные переломы большеберцовой кости являются наиболее трудными для фиксации переломами большеберцовой кости и требуют точных точек входа (как описано выше). Эти переломы следует уменьшить до забивания гвоздей, чтобы противодействовать любым деформирующим силам и максимизировать успех. В некоторых случаях правильное расположение пораженной конечности в полуразогнутом положении, получение точной точки входа и размещение стержня в костномозговом канале по корональной и сагиттальной осям приводят к правильному выравниванию большеберцовой кости после вбивания стержня.
Однако в большинстве случаев для достижения и поддержания удовлетворительной репозиции этих переломов требуется некоторый редукционный маневр. Если линия перелома простая и изогнутая, можно использовать простые заостренные зажимы для возврата или коаптивные зажимы, устанавливаемые чрескожно, для достижения и поддержания возврата во время установки гвоздей. Если зажим неадекватен или плоскость перелома не поддается зажиму, пыльцовые или блокирующие винты могут помочь предотвратить смещение и неправильное положение (рис. 15). Эти винты размещаются позади желаемого положения гвоздя на виде сбоку и сбоку от желаемого положения стержня на виде спереди и сзади. Правильное размещение этих винтов для хорошего сброса может оказаться сложной задачей.
Рис. 15 Стопорные винты, расположенные снаружи желаемого пути гвоздя на видах спереди и сзади (а) и позади желаемого пути гвоздя на виде сбоку (б), противодействуют силам деформации
Еще одним весьма эффективным приемом является временная фиксация перелома в анатомическом положении (рис. 16). Обычно трубчатая пластина небольшого фрагмента с двумя или тремя одиночными кортикальными стопорными винтами удерживает перелом во время подготовки корневого канала и установки гвоздей. Пластина будет контролировать оба смещения. Пластину следует оставлять на месте до тех пор, пока не останется фиксированного зазора, чтобы предотвратить потерю репозиции, которая обычно происходит после удаления пластины. Эта пластина с одним кортикальным винтом не является жесткой и не влияет на относительную стабильность ногтя. Методика восстановления пластины может использоваться как при открытых, так и при закрытых переломах.
Рисунок 16. Можно получить небольшую фиксирующую пластину с одним кортикальным винтом и поддерживать ее в анатомическом положении. В большинстве случаев пластину следует оставить на месте после прибивания гвоздей. Исходная вальгусная деформация проксимального перелома большеберцовой кости. b Небольшая пластина для перелома с одним кортикальным винтом помещается медиально для достижения и поддержания репозиции перелома во время фиксации гвоздями. c Пластина не снимается после забивания гвоздей, поскольку она обеспечивает дополнительную устойчивость.
Несоосность, опасности и осложнения
- Интраоперационное смещение защитного рукава может привести к повреждению хряща и внутрисуставных структур коленного сустава (рис. 17). Защитную гильзу необходимо полностью вставить обратно.
- Небольшой наклон защитной втулки может усложнить извлечение головки расширителя. Рентгеноскопия помогает выявить проблему. Повторная регулировка защитной втулки решит проблему (рис. 18).
- Блокировка гвоздя: имплантат может застрять в металлической втулке на проксимальном изгибе (кривая Герцога). Для окончательного введения гвоздя металлическую трубку необходимо снять, оставив только внешнюю мягкую пластиковую втулку. Если ноготь застрял, его необходимо снова полностью удалить и повторно установить имплантат, предварительно вынув металлическую канюлю только через пластиковую канюлю.
Рисунок 17. Снятие защитного рукава без рентгеноскопического наблюдения может привести к травме колена.
Рисунок 18a Наклон или случайное опрокидывание защитного корпуса может помешать снятию расширителя, так как головка расширителя может застрять. b Рентгеноскопический осмотр с коррекцией выравнивания позволяет снять головку расширителя. c Головку расширителя можно снять, если она не на месте. d Головку расширителя можно снять, если она не на месте.
Ссылки
Хессманн М.Х., Буль М., Финкемайер С., Хури А., Мошейф Р., Блаут М. Супрапателлярная фиксация переломов большеберцовой кости. Опер Ортоп Травматол. Октябрь 2020 г.;32(5):440-454.
